Formulaire de demande – Formation clinique ADOS-2 (avec le Module « Toddler »)

Nom complet (tel que vous désirez qu’il apparaisse sur votre attestation de participation) (requis) :

Courriel :

Téléphone de jour :

Addresse postale :

Ville :

Province :

Code postal :

Pays :

Titre professionnel :

Emploi actuel et nom de l’employeur :

Avez-vous actuellement accès à une trousse complète ADOS-2 incluant le matériel, le manuel et les protocoles ?

Veuillez énumérer tous vos diplômes d’études supérieures (pour les professionnels/les) :

Veuillez énumérer tout ordre professionnel auquel vous appartenez :

Si vous n’êtes pas un/e diagnosticien/ne agréé/e, veuillez indiquer le nom, le titre professionnel (ex. psychologue, psychiatre, pédiatre) et les coordonnées du professionnel agréé qui supervisera votre utilisation de l'ADOS-2 :

Si vous êtes aux études, nommez l’université ET le programme dans lequel vous étudiez :

Si vous êtes aux études, fournissez le nom de votre superviseur d’études supérieures :

Date prévue de graduation/obtention de diplôme :

Décrivez en détails votre formation et/ou expérience de travail avec les personnes atteintes de troubles du spectre de l’autisme :

Suite à la formation, comment envisagez-vous d’utiliser le ADOS-2 dans votre pratique professionnelle ?

Comment avez-vous entendu parler de nous ?
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S'il s'agit d'un école ou autre, veuillez préciser