Formulaire d’inscription

š’il vous plaît compléter et soumettrer afin d’assurer votre place sur notre liste d’attente



Information concernant le / la client(e)






Male/ManFemale/WomanTransMale/TransManTransFemale/TransWomanGender Neutral/Gender NonconformingSomething elseDecline to answer


Marié (e)CélibataireSéparé(e)Divorcé(e)N/A


OuiNon








OuiNon






MèrePèreTuteurAutre


OuiNon






MèrePèreTuteurAutre


OuiNon






Famille / AmisMédias sociauxMédecin DrAutre

Type de service recherché




PsychologieÉvaluation diagnostiquePsychothérapiePsychiatrie (assurez-vous de joindre la référence de votre médecin)Analyse du comportementOrthophonieAutre – veuillez préciser


Scheduling of appointments


ParentsCaregiver / TuteurAutre




Information relative aux assurances




Personne responsable de la facturation







Pharmacie





En cas d’urgence





L’information contenue ci-haut est véridique au meilleur de ma connaissance. Je confirme que j’ai sollicité les services de la Clinique Spectrum de ma propre initiative sans avoir été sollicité(e) par Clinique Spectrum ni aucune personne faisant partie de l’équipe.

Je reconnais que toutes les informations concernant mon dossier clinique seront sauvegardées sur notre fichier de sauvegarde électronique OSCAR extrêmement fiable et sécurisé, et que seules les données sommaires seront accessibles aux autres professionnels membres de l’équipe de la Clinique Spectrum. Je constate que j’ai pris connaissance des frais pour les services non-assurés par la RAMQ ainsi que la politique d’annulation de rendez-vous (ci-bas).

Prior to filling out our forms, please ensure that you have the consent of the individual for whom you are filling out the forms (in the case of a minor, or an adult with an incapacity). Please read our privacy policy to learn more about how your personal information is protected through our website and communications.

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Services non-assurés par la RAMQ

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Cancellation Policy

Nous exigeons un préavis de 24 heures pour toute annulation de rendez-vous. Lorsque possible, nous déplacerons votre rendez-vous. Cependant, si nous ne recevons pas d’avis d’annulation de rendez-vous au info@cliniquespectrum.com, nous serons obligés de vous facturer le taux horaire pour votre rencontre.

Voir le Code de déontologie des psychologues art. 54 no. 3 & Code de déontologie des médecins, art. 104 à 106.