Formulaire d’inscription

Personne complétant ce formulaire : (requis)

Date : (requis) (AAAA-MM-JJ)

Information concernant le / la client(e)

Nom de famille : (requis)

Prénom : (requis)

Âge :

Date de naissance : (AAAA-MM-JJ)

Identité de genre :
HommeFemmeHommeTransFemmeTransNeutre / Non conformeAutreRefuser de répondre

État civil du client :
Marié (e)CélibataireSéparé(e)Divorcé(e)N/A

Personne à mobilité réduite :
OuiNon

Adresse :

Si le / la client(e) est sous une garde légale, veuillez indiquer qui a la garde légale :

Téléphone maison du client :

Téléphone cellulaire du client :

Téléphone travail/occupation du client :

Courriel du client :

Veuillez noter que nous pouvons vous contacter par courriel :
OuiNon

---

Nom du parent ou tuteur :

Téléphone du parent ou tuteur :

Courriel du parent ou tuteur :

Relation du parent ou tuteur avec le / la client(e) :
MèrePèreTuteurAutre

Parent ou tuteur habite à la même adresse ?
OuiNon

---

Nom du deuxième parent ou tuteur:

Téléphone du deuxième parent ou tuteur :

Courriel du deuxième parent ou tuteur :

Relation du deuxième parent ou tuteur avec le / la client(e) :
MèrePèreTuteurAutre

Deuxième parent ou tuteur habite à la même adresse ?
OuiNon

---

Numéro de la RAMQ du client :

Date d’expiration : (AAAA-MM-JJ)

Nom sur la carte :

Comment avez-vous entendu parler de Clinique Spectrum ?
Famille / AmisMédias sociauxMédecin DrAutre

Type de service recherché

Quel type de service recherchez-vous ?
Évaluation diagnostique de l'autisme (enfant)Évaluation diagnostique de l'autisme & Évaluation psychiatrique complète (enfant & adulte)Évaluation psychiatrique (pour patients ayant déjà obtenu un diagnostic d'autisme) (enfant & adulte)PsychothérapieOrthophonieUne consultation unique en psychiatrie pour patients ayant déjà obtenu un diagnostic d'autisme (une référence de médecin est requise)

Prise de rendez-vous

Qui devons-nous contacter concernant les prises de rendez-vous ?
ParentsAidant / TuteurAutre

Nom :

Téléphone :

Courriel :

Information relative aux assurances

Numéro de la RAMQ du parent si accompagne le client :

Date d’expiration : (AAAA-MM-JJ)

Nom sur la Carte :

Personne responsable de la facturation

Nom :

Lien avec le client :

Courriel :

Téléphone Maison :

Date de naissance : (AAAA-MM-JJ)

Adresse si différente du client :

Pharmacie

Nom de la Pharmacie :

Téléphone :

Adresse :

Télécopieur :

En cas d’urgence

Nom du parent ou connaissance n’habitant pas à la même adresse :

Lien avec le client :

Téléphone Maison :

Cellulaire :

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Je reconnais que toutes les informations concernant mon dossier clinique seront sauvegardées dans le système de Dossier Médical Électronique Chouette (OWL) et/ou Telus Medesync, hautement fiables et sécurisés, et que seules des données sommaires seront accessibles aux autres professionnels de la Clinique Spectrum. Je confirme également avoir pris connaissance des frais pour les services non assurés par la RAMQ ainsi que de la politique d’annulation de rendez-vous (ci‑bas).

Avant de remplir nos formulaires, veuillez vous assurer d’avoir obtenu le consentement de la personne pour laquelle vous complétez les documents (dans le cas d’un mineur ou d’un adulte ayant une incapacité). Veuillez lire notre politique de confidentialité afin de mieux comprendre comment vos renseignements personnels sont protégés à travers notre site web et nos communications.

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