Formulaire d’inscription

Personne complétant ce formulaire : (requis)

Date : (required) (YYYY-MM-DD)

Information concernant le / la client(e)

Nom de famille : (requis)

Prénom : (requis)

Âge :

Date de naissance : (YYYY-MM-DD)

Gender Identity :
Male/ManFemale/WomanTransMale/TransManTransFemale/TransWomanGender Neutral/Gender NonconformingSomething elseDecline to answer

État civil du client :
Marié (e)CélibataireSéparé(e)Divorcé(e)N/A

Person with limited mobility:
OuiNon

Adresse :

Si le / la client(e) est sous une garde légale, veuillez indiquer qui a la garde légale :

Téléphone maison du client :

Téléphone cellulaire du client :

Téléphone travail/occupation du client :

Courriel du client :

Veuillez noter que nous pouvons vous contacter par courriel :
OuiNon

---

Nom du parent ou tuteur :

Téléphone du parent ou tuteur :

Courriel du parent ou tuteur :

Relation du parent ou tuteur avec le / la client(e) :
MèrePèreTuteurAutre

Parent ou tuteur habite à la même adresse ?
OuiNon

---

Nom du deuxieme parent ou tuteur:

Téléphone du deuxieme parent ou tuteur :

Courriel du deuxieme parent ou tuteur :

Relation du deuxieme parent ou tuteur avec le / la client(e) :
MèrePèreTuteurAutre

Deuxieme parent ou tuteur habite à la même adresse ?
OuiNon

---

Numéro de la RAMQ du client :

Date d’expiration : (YYYY-MM-DD)

Nom sur la carte :

Comment avez-vous entendu parler de Clinique Spectrum ?
Famille / AmisMédias sociauxMédecin DrAutre

Type de service recherché

Quel type de service recherchez-vous ?
Évaluation diagnostiqueÉvaluation diagnostique de l'autisme + évaluation psychiatrique complèteÉvaluation psychiatrique (pour patients déjà ayant obtenus un diagnostic d’autisme)Psychothérapie

Scheduling of appointments

Qui devons-nous contacter concernant les prises de rendez-vous ?
ParentsCaregiver / TuteurAutre

Nom :

Téléphone :

Courriel :

Information relative aux assurances

Numéro de la RAMQ du parent si accompagne le client :

Date d’expiration : (YYYY-MM-DD)

Nom sur la Carte :

Personne responsable de la facturation

Nom :

Lien avec le client :

Courriel :

Téléphone Maison :

Date de naissance : (YYYY-MM-DD)

Adresse si différente du client :

Pharmacie

Nom de la Pharmacie :

Téléphone :

Adresse :

Télécopieur :

En cas d’urgence

Nom du parent ou connaissance n’habitant pas à la même adresse :

Lien avec le client :

Téléphone Maison :

Cellulaire :

L’information contenue ci-haut est véridique au meilleur de ma connaissance. Je confirme que j’ai sollicité les services de la Clinique Spectrum de ma propre initiative sans avoir été sollicité(e) par Clinique Spectrum ni aucune personne faisant partie de l’équipe.

Je reconnais que toutes les informations concernant mon dossier clinique seront sauvegardées sur notre fichier de sauvegarde électronique OSCAR extrêmement fiable et sécurisé, et que seules les données sommaires seront accessibles aux autres professionnels membres de l’équipe de la Clinique Spectrum. Je constate que j’ai pris connaissance des frais pour les services non-assurés par la RAMQ ainsi que la politique d’annulation de rendez-vous (ci-bas).

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