Formulaire d’inscription

š’il vous plaît compléter et soumettrer afin d’assurer votre place sur notre liste d’attente



    Information concernant le / la client(e)






    Male/ManFemale/WomanTransMale/TransManTransFemale/TransWomanGender Neutral/Gender NonconformingSomething elseDecline to answer


    Marié (e)CélibataireSéparé(e)Divorcé(e)N/A


    OuiNon








    OuiNon






    MèrePèreTuteurAutre


    OuiNon






    MèrePèreTuteurAutre


    OuiNon






    Famille / AmisMédias sociauxMédecin DrAutre

    Type de service recherché




    PsychologieÉvaluation diagnostiquePsychothérapiePsychiatrie (assurez-vous de joindre la référence de votre médecin)Analyse du comportementOrthophonieAutre – veuillez préciser


    Scheduling of appointments


    ParentsCaregiver / TuteurAutre




    Information relative aux assurances




    Personne responsable de la facturation







    Pharmacie





    En cas d’urgence





    L’information contenue ci-haut est véridique au meilleur de ma connaissance. Je confirme que j’ai sollicité les services de la Clinique Spectrum de ma propre initiative sans avoir été sollicité(e) par Clinique Spectrum ni aucune personne faisant partie de l’équipe.

    Je reconnais que toutes les informations concernant mon dossier clinique seront sauvegardées sur notre fichier de sauvegarde électronique OSCAR extrêmement fiable et sécurisé, et que seules les données sommaires seront accessibles aux autres professionnels membres de l’équipe de la Clinique Spectrum. Je constate que j’ai pris connaissance des frais pour les services non-assurés par la RAMQ ainsi que la politique d’annulation de rendez-vous (ci-bas).

    Prior to filling out our forms, please ensure that you have the consent of the individual for whom you are filling out the forms (in the case of a minor, or an adult with an incapacity). Please read our privacy policy to learn more about how your personal information is protected through our website and communications.

    Please also read below for our cancellation policy and services that are not covered by the RAMQ.

    Services non-assurés par la RAMQ

    Services non-assurés par la RAMQ

    Cancellation Policy

    Nous exigeons un préavis de 24 heures pour toute annulation de rendez-vous. Lorsque possible, nous déplacerons votre rendez-vous. Cependant, si nous ne recevons pas d’avis d’annulation de rendez-vous au info@cliniquespectrum.com, nous serons obligés de vous facturer le taux horaire pour votre rencontre.

    Voir le Code de déontologie des psychologues art. 54 no. 3 & Code de déontologie des médecins, art. 104 à 106.